Job Purpose:
- Lead and optimize the health insurance DB claims department, ensuring timely, accurate, and compliant processing. Utilize medical expertise to drive the adjudication, and to develop the team capabilities to drive efficiency.
Key Responsibilities:
- To Lead, mentor, and manage a team of direct billing claims professionals.
- Manage the team to ensure that the claims administration, processing, and remittances are processed within the agreed timeframes as per the regulations/agreements across territories.
- Foster a positive and collaborative work environment, promoting continuous learning and professional development.
- Establish and maintain strong relationships with external (healthcare providers, international third-party administrators), and other relevant stakeholders.
- Implement and monitor quality assurance programs to guarantee the accuracy of claims processing and adherence to regulatory requirements.
- Conduct regular audits and assessments to identify areas for improvement.
- Stay updated of industry changes and ensure that the direct billing claims team operates in compliance with relevant regulations and standards.
- Develop and update adjudication policies and standard operating procedures (SOPs) as needed.
- Operational and Technical Requirements:
- Oversee the end-to-end process of health insurance claims, ensuring accuracy, efficiency, and compliance with industry regulations.
- Review and analyze complex claims to resolve issues and expedite processing.
- Generate comprehensive reports on claims performance, identifying trends, provider patterns, and areas for improvement.
- Utilize data-driven insights to make informed decisions and implement process enhancements.
- Stay updated on market practices on claims management and automation.
- Ensure team adherence to established guidelines through regular training and communication.
- Collaborate with other departments, such as customer service, underwriting, and finance, to ensure seamless coordination and communication.
- Work with the FWA team to implement and oversee programs to detect and prevent fraud, waste, and abuse in claims processing.
- Identify opportunities through utilization reviews to control over billing and abuse.
Essential Requirements:
- Medical Doctor (MD) degree from an accredited medical school.
- 5-10 Years’ experience in the medical and/or insurance field(s) required.
- 2-3 Years’ in management role and proven leadership experience with the ability to motivate & guide a team.
- In-depth knowledge of health insurance regulations and industry best practices.
- Detailed understanding of the claim cycles & processes
- Familiarity with coding systems (CPT, ICD-10, HCPCS) and medical billing procedures.
- Knowledge of the market regulations, particularly of UAE (DHA, DOH, and Riayati).
- Demonstrated ability to collaborate effectively with cross-functional teams.
Desirable Requirements:
- Strong analytical and problem-solving skills.
- Excellent communication skills (written and oral).
- Strong organizational and multitasking skills.
- Benefits found in job post
APPLY NOW
الغرض من الوظيفة:
- قيادة وتحسين قسم مطالبات قاعدة بيانات التأمين الصحي، مما يضمن معالجة دقيقة ومتوافقة وفي الوقت المناسب. الاستفادة من الخبرات الطبية لدفع عجلة التحكيم، وتطوير قدرات الفريق لدفع الكفاءة.
المهام الأساسية:
- لقيادة وتوجيه وإدارة فريق من المتخصصين في مطالبات الفواتير المباشرة.
- إدارة الفريق للتأكد من معالجة إدارة المطالبات ومعالجتها والتحويلات المالية ضمن الأطر الزمنية المتفق عليها وفقًا للوائح / الاتفاقيات عبر المناطق.
- تعزيز بيئة عمل إيجابية وتعاونية، وتعزيز التعلم المستمر والتطوير المهني.
- إنشاء والحفاظ على علاقات قوية مع الخارجيين (مقدمي الرعاية الصحية، ومديري الطرف الثالث الدوليين)، وأصحاب المصلحة الآخرين ذوي الصلة.
- تنفيذ ومراقبة برامج ضمان الجودة لضمان دقة معالجة المطالبات والالتزام بالمتطلبات التنظيمية.
- إجراء عمليات تدقيق وتقييمات منتظمة لتحديد مجالات التحسين.
- ابق على اطلاع دائم بتغيرات الصناعة وتأكد من أن فريق مطالبات الفوترة المباشرة يعمل وفقًا للوائح والمعايير ذات الصلة.
- تطوير وتحديث سياسات الفصل وإجراءات التشغيل القياسية (SOPs) حسب الحاجة.
- المتطلبات التشغيلية والفنية:
- الإشراف على العملية الشاملة لمطالبات التأمين الصحي، مما يضمن الدقة والكفاءة والامتثال للوائح الصناعة.
- مراجعة وتحليل المطالبات المعقدة لحل المشكلات وتسريع المعالجة.
- إنشاء تقارير شاملة عن أداء المطالبات وتحديد الاتجاهات وأنماط مقدمي الخدمة ومجالات التحسين.
- استخدم الرؤى المستندة إلى البيانات لاتخاذ قرارات مستنيرة وتنفيذ تحسينات العملية.
- ابق على اطلاع دائم بممارسات السوق المتعلقة بإدارة المطالبات والأتمتة.
- ضمان التزام الفريق بالمبادئ التوجيهية المعمول بها من خلال التدريب والتواصل المنتظم.
- تعاون مع الأقسام الأخرى، مثل خدمة العملاء، والاكتتاب، والتمويل، لضمان التنسيق والتواصل السلس.
- العمل مع فريق FWA لتنفيذ البرامج والإشراف عليها لاكتشاف ومنع الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام في معالجة المطالبات.
- تحديد الفرص من خلال مراجعات الاستخدام للتحكم في الفواتير وإساءة الاستخدام.
متطلبات أساسية:
- درجة دكتوراه في الطب (MD) من كلية الطب المعتمدة.
- مطلوب خبرة من 5 إلى 10 سنوات في المجال (المجالات) الطبية و/أو التأمين.
- 2-3 سنوات في دور إداري وخبرة قيادية مثبتة مع القدرة على تحفيز وتوجيه الفريق.
- معرفة متعمقة بأنظمة التأمين الصحي وأفضل ممارسات الصناعة.
- فهم تفصيلي لدورات وعمليات المطالبة
- الإلمام بأنظمة الترميز (CPT، ICD-10، HCPCS) وإجراءات الفوترة الطبية.
- معرفة لوائح السوق، وخاصة في دولة الإمارات العربية المتحدة (هيئة الصحة بدبي، وزارة الصحة، ورياتي).
- أظهرت القدرة على التعاون بشكل فعال مع فرق متعددة الوظائف.
المتطلبات المرغوبة:
- مهارة قوية في التحليل وحل المشاكل.
- Excellent communication skills (written and oral).
- Strong organizational and multitasking skills.
- Benefits found in job post
.png)
